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青海新聞網(wǎng)·大美青�？蛻舳擞� “最近身體怎么樣，腿有沒有不舒服？”“這兩天溫度低，要注意保暖。”“血壓、血糖都很好……”1月15日一大早，西寧市城西區(qū)通海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生第二服務(wù)團(tuán)隊(duì)的趙海龍、李艷飛二人帶好出診包，前往海湖星城小區(qū)開展上門服務(wù)工作。
在居民祁俊清家中，量血壓、測血糖，詳細(xì)詢問最近的飲食、服藥情況，并針對寒冬時(shí)節(jié)氣候特點(diǎn)，耐心講解注意事項(xiàng)及預(yù)防措施。
“他們每隔一段時(shí)間就上門給我做檢查，挺方便！”祁俊清患有高血壓、糖尿病多年，又因得過小兒麻痹癥，左側(cè)小腿肌肉萎縮，是趙海龍團(tuán)隊(duì)的重點(diǎn)關(guān)注對象。說起家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，祁俊清很滿意。
看病就醫(yī)是關(guān)乎群眾切身利益的大事。
在基礎(chǔ)醫(yī)療資源和重大疾病資源沒有區(qū)分的情況下，大醫(yī)院常常人滿為患。群眾看病難，醫(yī)生壓力大，家庭醫(yī)生制度被視為破局之道。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是指居民與具有家庭醫(yī)生資質(zhì)的全科醫(yī)生（或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）簽訂服務(wù)協(xié)議，建立起一種長期、穩(wěn)定、互信、交流的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。除了提供基本的醫(yī)療服務(wù)，家庭醫(yī)生還承擔(dān)著健康咨詢、健康教育、預(yù)防接種、康復(fù)指導(dǎo)以及個(gè)性化健康管理方案制定等多重角色。
目前，西寧市簽約家庭醫(yī)生常住居民172.59萬人，簽約率69.59%；重點(diǎn)人群簽約率91.61%，履約率94.81%。
2024年11月28日，國家衛(wèi)生健康委基層司在西寧市召開部分地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場推進(jìn)會(huì)，交流推廣西寧等地區(qū)簽約服務(wù)典型做法；在國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心公布的2024年度“中國家庭健康守門人”征集活動(dòng)評(píng)選結(jié)果名單中，西寧市5所機(jī)構(gòu)成功入圍。
1月15日一大早，西寧市城西區(qū)通海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生第一服務(wù)團(tuán)隊(duì)的韓玉梅、吳佳趕到辦公室。麻利地?fù)Q好工作服，背起整理好的出診包，快步下樓、出門，迎著寒風(fēng)前往海湖星城小區(qū)。
3公里外，家住海湖星城小區(qū)的鄧地祖剛洗漱完，坐在沙發(fā)上等待家庭醫(yī)生上門。
成立于2021年的城西區(qū)通海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地處海湖新區(qū)最西端，服務(wù)面積4.27平方公里，有5萬多居民。
“如今，大家對于健康越來越重視，但有許多群眾，比如慢性病人、空巢老人、殘疾人、婦幼保健對象等，不方便到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或檢查身體，既不掌握自己的身體狀況，生病治療也不方便。”在中心副主任李金平看來，他們這所“年輕”的中心想要不斷縮小與老牌服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的差距，辦出特色、辦出亮點(diǎn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作是很好的工作抓手。
“咚咚咚！”敲門聲響起，時(shí)針指向8時(shí)50分。
“韓大夫，你又來啦，辛苦了！”鄧地祖患有糖尿病多年，是團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)關(guān)注對象。一看是熟人，老人臉上滿是笑容。
這樣融洽的關(guān)系并非數(shù)日可得。
一開始，韓玉梅和其他同事一樣吃了不少閉門羹。部分居民不清楚家庭醫(yī)生是什么，有人提出，“家庭醫(yī)生不上門，叫什么家庭醫(yī)生？”甚至有些居民還把他們當(dāng)騙子，說“這家庭醫(yī)生今后指不定要收多少錢！我們有病就上醫(yī)院，沒病也不用你們瞎操心……”
為了讓大家更快了解這項(xiàng)工作，中心工作人員每天忙著走街串巷貼海報(bào)、做宣傳，通過晚上、周末、雨雪天氣入戶建檔、小區(qū)義診健康教育建檔等辦法，讓電子居民健康檔案達(dá)到5萬人。但大家明白，想要改變居民就醫(yī)習(xí)慣，光靠一份檔案可不行，關(guān)鍵在于中心能否提供好的服務(wù)。
“拿孕婦舉例，孕婦建完檔案、簽完協(xié)議，我們會(huì)按照協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行健康管理，包括孕早期、孕中期、孕晚期的健康狀況評(píng)估，健康教育和指導(dǎo)，以及產(chǎn)后訪視、新生兒訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)。”在李金平看來，家庭醫(yī)生的工作可以用一句話概括，就是從小管到大，從生管到死。
“從嬰兒在媽媽肚子里十二三周的時(shí)候就建卡，出生后的第一次隨訪、所有體檢、預(yù)防針都是在中心完成。上學(xué)、進(jìn)社會(huì)、退休，都有相應(yīng)預(yù)防宣教。等到七八十歲、走不動(dòng)了，就上門提供服務(wù)。最后去世了，死亡證也出自中心。”
服務(wù)好不好，得看提供服務(wù)的團(tuán)隊(duì)水平怎么樣。
“您今早血糖有點(diǎn)高��！”韓玉梅一邊熟練地測量血壓、血糖，一邊詢問鄧地祖最近的飲食、用藥情況。韓玉梅是一名全科醫(yī)生，按照“3+1+N”的配置，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中既有像她們這樣的全科醫(yī)生，還有�？漆t(yī)師、上級(jí)醫(yī)院“下沉”的專家，以及中醫(yī)、藥師、健康管理師、心理咨詢師、康復(fù)治療師等。
“吃飯還跟以前一樣，最近天氣冷、活動(dòng)少了，這兩天空腹血糖基本都是8點(diǎn)多！”鄧地祖今年70多歲，對他來說，這樣的天氣，醫(yī)生能夠上門服務(wù)再方便不過了。
其實(shí)，感受到變化的不僅僅是簽約居民。
“以前醫(yī)生是坐診，等著病人，你不來找我，我就不管。但是家庭醫(yī)生是‘走診’，需要邁開腿、進(jìn)社區(qū)，用熱心和真心改變醫(yī)患關(guān)系。”龐麗娜是中心工作經(jīng)驗(yàn)最豐富的醫(yī)生之一。早年間，也是習(xí)慣在辦公室等待病人上門。在建檔時(shí)，她發(fā)現(xiàn)對于像鄧地祖這樣上了年紀(jì)、行動(dòng)不便的群眾來說，幾百米可能都是一個(gè)巨大障礙。
不難看出，簽約只是起步，相比簽約數(shù)量，家庭醫(yī)生更注重簽約后的管理，而穩(wěn)固關(guān)系的根本，便是服務(wù)態(tài)度。所以當(dāng)這些醫(yī)生真正走進(jìn)社區(qū)，患者就不再是健康檔案上的一組組數(shù)據(jù)，而是一個(gè)個(gè)身邊的朋友和長輩。
“我把藥給您調(diào)整一下。最近天氣冷，出門鍛煉要注意保暖，別感冒了！”根據(jù)老人的情況，韓玉梅調(diào)整了用藥，并預(yù)約了下一次入戶隨訪的時(shí)間。老人把二人送到門口，口中連連道謝。
上門的次數(shù)多了，簽約居民和醫(yī)生間彼此熟悉、信任，醫(yī)患關(guān)系相比二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院要親密得多。
“其實(shí)家庭醫(yī)生這項(xiàng)工作就是這樣，如今我更覺得它是中心開展所有工作的一個(gè)基礎(chǔ)，正是通過這條紐帶，我們和居民的距離更近了，關(guān)系更好了�，F(xiàn)在像龐麗娜她們都有自己的‘粉絲’，有時(shí)居民專門到中心，就是想給我們一把瓜子，幾顆糖。有居民說，每次推開服務(wù)中心大門時(shí)，都能在消毒水味之外，嗅到人情味……”李金平說完，笑了起來。
不同于地處偏遠(yuǎn)的通海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，身處鬧市的城西區(qū)虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也是此次“中國家庭健康守門人”入圍機(jī)構(gòu)之一。
虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2013年底。目前，轄區(qū)簽約常住居民48338人，簽約率95.5%；簽約重點(diǎn)人群4030人，簽約達(dá)96%，履約100%。
客觀來說，一張簽約單，并不能將家庭醫(yī)生與簽約居民綁定起來。一直以來，家庭醫(yī)生“簽而不約”的現(xiàn)象在全國各地普遍存在。
“簽約不是簡單的看數(shù)量。如何在居民認(rèn)可度不斷提升的情況下尋求突破？”這個(gè)問題，曾深深困擾城西區(qū)虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公衛(wèi)科科室長熊晶晶。
種種問題催生下，新的嘗試勢在必行。
“去年8月，我去南京參加培訓(xùn)，感覺他們的做法和我們有所不同。我們討論，還是要結(jié)合我們當(dāng)?shù)貙?shí)際情況開展工作。”這樣，就衍生出了我們的“個(gè)性化服務(wù)包”。
按照相關(guān)政策，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目設(shè)立基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包，供居民自主選擇、自愿簽約，滿足不同層次的需求。基本服務(wù)包包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)等內(nèi)容，個(gè)性化服務(wù)包則可以根據(jù)群眾需求，增加相關(guān)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和健康綜合服務(wù)。
“簡單說，就是充分發(fā)揮內(nèi)科、中醫(yī)治未病科、康復(fù)醫(yī)生作用，結(jié)合老年人、殘疾人等人群的實(shí)際健康服務(wù)需要，制定陪伴就醫(yī)10項(xiàng)措施，在原有的老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者個(gè)性化服務(wù)包的基礎(chǔ)上增加盆底康復(fù)治療、骨質(zhì)疏松等多個(gè)個(gè)性化服務(wù)包，提供精細(xì)化健康指導(dǎo)。”熊晶晶說。
為一般居民提供基礎(chǔ)性服務(wù)，對老年人、兒童、慢性病患者則提供個(gè)性化服務(wù)。不同人享受不同的健康套餐，既能提高服務(wù)的精準(zhǔn)度，確保服務(wù)效果，又能避免一刀切造成的資源浪費(fèi)。
“就像我們轄區(qū)的孫法順老人，今年85歲。得糖尿病很多年了，再加上腿腳不便，平日里很少出門。在訂購個(gè)性化服務(wù)包后，除了日常用藥指導(dǎo)，我們將原本每年兩次的上門測量糖化血紅蛋白增加到四次，為病情不穩(wěn)定的患者又增加了一次頸動(dòng)脈彩超。而這些費(fèi)用只需20元。”熊晶晶舉例道。
跟孫法順一樣，家住維也納小區(qū)的居民陳長錄今年60多歲，是中心簽約常住居民。了解個(gè)性化服務(wù)包后，老人覺得挺劃算，立即選擇訂購。
在虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，像孫法順、陳長錄這樣的居民并不少，他們成為“大病去醫(yī)院，小病回社區(qū)”的體驗(yàn)者，更成為“家庭醫(yī)生”個(gè)性化簽約服務(wù)包的受益者。
截至目前，中心為行動(dòng)不便的426名老人提供免費(fèi)上門體檢服務(wù)，為簽約殘疾人提供服務(wù)8263人次，完成殘疾人康復(fù)一期項(xiàng)目650人。