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青海新聞網(wǎng)·大美青�？蛻舳擞� “最近身體怎么樣，腿有沒有不舒服？”“這兩天溫度低，要注意保暖。”“血壓、血糖都很好……”1月15日一大早，西寧市城西區(qū)通海路社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生第二服務團隊的趙海龍、李艷飛二人帶好出診包，前往海湖星城小區(qū)開展上門服務工作。
在居民祁俊清家中，量血壓、測血糖，詳細詢問最近的飲食、服藥情況，并針對寒冬時節(jié)氣候特點，耐心講解注意事項及預防措施。
“他們每隔一段時間就上門給我做檢查，挺方便！”祁俊清患有高血壓、糖尿病多年，又因得過小兒麻痹癥，左側小腿肌肉萎縮，是趙海龍團隊的重點關注對象。說起家庭醫(yī)生簽約服務，祁俊清很滿意。
看病就醫(yī)是關乎群眾切身利益的大事。
在基礎醫(yī)療資源和重大疾病資源沒有區(qū)分的情況下，大醫(yī)院常常人滿為患。群眾看病難，醫(yī)生壓力大，家庭醫(yī)生制度被視為破局之道。
家庭醫(yī)生簽約服務，是指居民與具有家庭醫(yī)生資質的全科醫(yī)生（或家庭醫(yī)生團隊）簽訂服務協(xié)議，建立起一種長期、穩(wěn)定、互信、交流的醫(yī)療服務關系。除了提供基本的醫(yī)療服務，家庭醫(yī)生還承擔著健康咨詢、健康教育、預防接種、康復指導以及個性化健康管理方案制定等多重角色。
目前，西寧市簽約家庭醫(yī)生常住居民172.59萬人，簽約率69.59%；重點人群簽約率91.61%，履約率94.81%。
2024年11月28日，國家衛(wèi)生健康委基層司在西寧市召開部分地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)場推進會，交流推廣西寧等地區(qū)簽約服務典型做法；在國家衛(wèi)生健康委能力建設和繼續(xù)教育中心公布的2024年度“中國家庭健康守門人”征集活動評選結果名單中，西寧市5所機構成功入圍。
1月15日一大早，西寧市城西區(qū)通海路社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生第一服務團隊的韓玉梅、吳佳趕到辦公室。麻利地換好工作服，背起整理好的出診包，快步下樓、出門，迎著寒風前往海湖星城小區(qū)。
3公里外，家住海湖星城小區(qū)的鄧地祖剛洗漱完，坐在沙發(fā)上等待家庭醫(yī)生上門。
成立于2021年的城西區(qū)通海路社區(qū)衛(wèi)生服務中心地處海湖新區(qū)最西端，服務面積4.27平方公里，有5萬多居民。
“如今，大家對于健康越來越重視，但有許多群眾，比如慢性病人、空巢老人、殘疾人、婦幼保健對象等，不方便到醫(yī)療機構就診或檢查身體，既不掌握自己的身體狀況，生病治療也不方便。”在中心副主任李金平看來，他們這所“年輕”的中心想要不斷縮小與老牌服務機構之間的差距，辦出特色、辦出亮點，家庭醫(yī)生簽約服務工作是很好的工作抓手。
“咚咚咚！”敲門聲響起，時針指向8時50分。
“韓大夫，你又來啦，辛苦了！”鄧地祖患有糖尿病多年，是團隊重點關注對象。一看是熟人，老人臉上滿是笑容。
這樣融洽的關系并非數(shù)日可得。
一開始，韓玉梅和其他同事一樣吃了不少閉門羹。部分居民不清楚家庭醫(yī)生是什么，有人提出，“家庭醫(yī)生不上門，叫什么家庭醫(yī)生？”甚至有些居民還把他們當騙子，說“這家庭醫(yī)生今后指不定要收多少錢！我們有病就上醫(yī)院，沒病也不用你們瞎操心……”
為了讓大家更快了解這項工作，中心工作人員每天忙著走街串巷貼海報、做宣傳，通過晚上、周末、雨雪天氣入戶建檔、小區(qū)義診健康教育建檔等辦法，讓電子居民健康檔案達到5萬人。但大家明白，想要改變居民就醫(yī)習慣，光靠一份檔案可不行，關鍵在于中心能否提供好的服務。
“拿孕婦舉例，孕婦建完檔案、簽完協(xié)議，我們會按照協(xié)議內容進行健康管理，包括孕早期、孕中期、孕晚期的健康狀況評估，健康教育和指導，以及產(chǎn)后訪視、新生兒訪視，進行產(chǎn)褥期健康管理，加強母乳喂養(yǎng)和新生兒護理指導。”在李金平看來，家庭醫(yī)生的工作可以用一句話概括，就是從小管到大，從生管到死。
“從嬰兒在媽媽肚子里十二三周的時候就建卡，出生后的第一次隨訪、所有體檢、預防針都是在中心完成。上學、進社會、退休，都有相應預防宣教。等到七八十歲、走不動了，就上門提供服務。最后去世了，死亡證也出自中心。”
服務好不好，得看提供服務的團隊水平怎么樣。
“您今早血糖有點高�。�”韓玉梅一邊熟練地測量血壓、血糖，一邊詢問鄧地祖最近的飲食、用藥情況。韓玉梅是一名全科醫(yī)生，按照“3+1+N”的配置，家庭醫(yī)生服務團隊中既有像她們這樣的全科醫(yī)生，還有�？漆t(yī)師、上級醫(yī)院“下沉”的專家，以及中醫(yī)、藥師、健康管理師、心理咨詢師、康復治療師等。
“吃飯還跟以前一樣，最近天氣冷、活動少了，這兩天空腹血糖基本都是8點多！”鄧地祖今年70多歲，對他來說，這樣的天氣，醫(yī)生能夠上門服務再方便不過了。
其實，感受到變化的不僅僅是簽約居民。
“以前醫(yī)生是坐診，等著病人，你不來找我，我就不管。但是家庭醫(yī)生是‘走診’，需要邁開腿、進社區(qū)，用熱心和真心改變醫(yī)患關系。”龐麗娜是中心工作經(jīng)驗最豐富的醫(yī)生之一。早年間，也是習慣在辦公室等待病人上門。在建檔時，她發(fā)現(xiàn)對于像鄧地祖這樣上了年紀、行動不便的群眾來說，幾百米可能都是一個巨大障礙。
不難看出，簽約只是起步，相比簽約數(shù)量，家庭醫(yī)生更注重簽約后的管理，而穩(wěn)固關系的根本，便是服務態(tài)度。所以當這些醫(yī)生真正走進社區(qū)，患者就不再是健康檔案上的一組組數(shù)據(jù)，而是一個個身邊的朋友和長輩。
“我把藥給您調整一下。最近天氣冷，出門鍛煉要注意保暖，別感冒了！”根據(jù)老人的情況，韓玉梅調整了用藥，并預約了下一次入戶隨訪的時間。老人把二人送到門口，口中連連道謝。
上門的次數(shù)多了，簽約居民和醫(yī)生間彼此熟悉、信任，醫(yī)患關系相比二級、三級醫(yī)院要親密得多。
“其實家庭醫(yī)生這項工作就是這樣，如今我更覺得它是中心開展所有工作的一個基礎，正是通過這條紐帶，我們和居民的距離更近了，關系更好了�，F(xiàn)在像龐麗娜她們都有自己的‘粉絲’，有時居民專門到中心，就是想給我們一把瓜子，幾顆糖。有居民說，每次推開服務中心大門時，都能在消毒水味之外，嗅到人情味……”李金平說完，笑了起來。
不同于地處偏遠的通海路社區(qū)衛(wèi)生服務中心，身處鬧市的城西區(qū)虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心也是此次“中國家庭健康守門人”入圍機構之一。
虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立于2013年底。目前，轄區(qū)簽約常住居民48338人，簽約率95.5%；簽約重點人群4030人，簽約達96%，履約100%。
客觀來說，一張簽約單，并不能將家庭醫(yī)生與簽約居民綁定起來。一直以來，家庭醫(yī)生“簽而不約”的現(xiàn)象在全國各地普遍存在。
“簽約不是簡單的看數(shù)量。如何在居民認可度不斷提升的情況下尋求突破？”這個問題，曾深深困擾城西區(qū)虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心公衛(wèi)科科室長熊晶晶。
種種問題催生下，新的嘗試勢在必行。
“去年8月，我去南京參加培訓，感覺他們的做法和我們有所不同。我們討論，還是要結合我們當?shù)貙嶋H情況開展工作。”這樣，就衍生出了我們的“個性化服務包”。
按照相關政策，家庭醫(yī)生簽約服務項目設立基本服務包和個性化服務包，供居民自主選擇、自愿簽約，滿足不同層次的需求。基本服務包包括基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務等內容，個性化服務包則可以根據(jù)群眾需求，增加相關基本醫(yī)療服務項目和健康綜合服務。
“簡單說，就是充分發(fā)揮內科、中醫(yī)治未病科、康復醫(yī)生作用，結合老年人、殘疾人等人群的實際健康服務需要，制定陪伴就醫(yī)10項措施，在原有的老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者個性化服務包的基礎上增加盆底康復治療、骨質疏松等多個個性化服務包，提供精細化健康指導。”熊晶晶說。
為一般居民提供基礎性服務，對老年人、兒童、慢性病患者則提供個性化服務。不同人享受不同的健康套餐，既能提高服務的精準度，確保服務效果，又能避免一刀切造成的資源浪費。
“就像我們轄區(qū)的孫法順老人，今年85歲。得糖尿病很多年了，再加上腿腳不便，平日里很少出門。在訂購個性化服務包后，除了日常用藥指導，我們將原本每年兩次的上門測量糖化血紅蛋白增加到四次，為病情不穩(wěn)定的患者又增加了一次頸動脈彩超。而這些費用只需20元。”熊晶晶舉例道。
跟孫法順一樣，家住維也納小區(qū)的居民陳長錄今年60多歲，是中心簽約常住居民。了解個性化服務包后，老人覺得挺劃算，立即選擇訂購。
在虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心，像孫法順、陳長錄這樣的居民并不少，他們成為“大病去醫(yī)院，小病回社區(qū)”的體驗者，更成為“家庭醫(yī)生”個性化簽約服務包的受益者。
截至目前，中心為行動不便的426名老人提供免費上門體檢服務，為簽約殘疾人提供服務8263人次，完成殘疾人康復一期項目650人。